Challenge
De belangrijkste uitdaging bij deze opdracht was de weerstand tegen risicobeheer ombuigen bij de overwerkte medewerkers. Zij zagen risicobeheer vooral als een belastende extra taak in hun toch al te drukke planning. De operationele teams waren al zo druk bezig met het rechtzetten van fouten, dat ze dachten geen ruimte te hebben om hun processen bij te sturen.
Gelukkig stond het senior management volledig achter de opdracht. Zo waren heel wat managers van de partij bij de opleidingen en namen de executive directors deel aan de oefeningen.
Dat goede voorbeeld van bovenaf moedigde iedereen aan om zich in te zetten en risicobeheer een eerlijke kans te geven.
We ontwikkelden een zeer interactief opleidingsprogramma van één of twee dagen, afhankelijk van de functie en de behoeften van de groepen in elke doelgroep. Op het programma stonden onder meer workshops over risico-identificatie, risicobeoordeling, bow tie analyse en belangrijke risico-indicatoren.
De workshops over de bow tie analyse hadden de grootste impact. Toen de teams de tijd namen om dieper in te gaan op de oorzaken en gevolgen van eerdere incidenten, ontdekten ze al snel herhaalde patronen die vaak als trigger fungeerden.
De verschillende bow tie analyses lieten ook een onevenwicht zien tussen preventieve en corrigerende controles: hoewel de teams goed waren in het opsporen en verhelpen van fouten, was er ruimte voor verbetering op het vlak van preventie. Op basis hiervan werden de bedrijfsprocessen grondig hertekend, vooral in het commerciële gedeelte van het bedrijf.
Even interessant is dat de bow tie analyses met het senior management aan het licht brachten dat sommige belangrijke verliezen in het verleden te wijten waren aan een gebrek aan checks-and-balances bij het governanceproces. Ook zelfgenoegzaamheid en afwijkingen van de strikte waarden van het bedrijf speelden soms een rol. Die bevindingen schudden de hogere leidinggevenden wakker, die sindsdien bow tie analyses verplicht maakten voor alle belangrijke incidenten.
De grootschalige toepassing van de bow tie analyse in het bedrijf leverde meerdere voordelen op:
een hoger risicobewustzijn;
identificatie van patronen van fouten en veelvoorkomende oorzaken van operationele incidenten;
bewijs van een onevenwichtige verhouding tussen de preventieve controles en opsporende controles in het operationeel team.
Na de analyse zag het senior management beter in hoe belangrijk het is om trouw te blijven aan de strikte ethische waarden van het bedrijf en om een sterke governance te hanteren, met de juiste checks-and-balances op managementniveau. Wat de strategische besluitvorm positief beïnvloedt.
De systematische bow tie analyse van alle belangrijke incidenten stelde het bedrijf in staat om de geleerde lessen optimaal te laten renderen, toekomstige vermijdbare fouten te voorkomen en de prestaties op te krikken.
