Le défi
Le principal défi de cette mission consistait à vaincre les réticences que les membres du personnel surchargés de travail affichaient envers la gestion des risques. La plupart d’entre eux considéraient la gestion des risques comme une contrainte supplémentaire non souhaitée dans leur agenda surchargé. Les équipes opérationnelles étaient déjà à ce point occupées à réparer leurs erreurs qu’elles pensaient ne pas avoir la marge de manœuvre nécessaire pour modifier leurs processus.
Heureusement, les cadres supérieurs ont soutenu pleinement la mission. Ils ont prouvé leur implication en affichant une excellente assiduité aux sessions de formation, les directeurs exécutifs n’hésitant pas à participer eux-mêmes aux différents exercices.
L’exemple donné par la direction a encouragé tout le monde à s’impliquer et à donner une chance à la gestion des risques.
Nous avons mis en œuvre un programme de formation hautement interactif d’une ou deux journées, basé sur la fonction et les besoins des groupes composant chaque public. Le programme comprenait des ateliers sur l’identification des risques, l’évaluation des risques, leur analyse en nœud papillon et les indicateurs de risques clés.
Les ateliers « nœud papillon » se sont avérés être ceux qui ont eu le plus d’impact. Lorsque les équipes ont pris le temps d’examiner en profondeur la ramification des causes et des conséquences des incidents passés, elles ont rapidement identifié des schémas récurrents qui ont agi comme autant de facteurs de déclenchement communs.
Les analyses en nœud papillon multiples ont également révélé un déséquilibre entre les contrôles préventifs et correctifs : même si les équipes étaient performantes au niveau de la détection et de la correction des erreurs, elles pouvaient s’améliorer dans la prévention de ces dernières. Ce constat a conduit à une refonte complète des processus opérationnels, en particulier au sein du département commercial de l’entreprise.
De manière tout aussi intéressante, les analyses en nœud papillon réalisées avec l’équipe de direction ont révélé que certaines pertes importantes survenues dans le passé étaient dues soit à un manque de contrôles et d’équilibres dans le processus de gouvernance, soit à une certaine complaisance et à des écarts par rapport aux valeurs strictes de l’entreprise. Ces résultats ont choqué les cadres supérieurs qui ont dès lors imposé obligatoirement l’analyse en nœud papillon pour tous les incidents significatifs.

L’application à grande échelle de l’analyse en nœud papillon au sein de cette entreprise a généré de multiples avantages :
une plus grande sensibilisation aux risques ;
l’identification de certains schémas de défaillance et de causes communes aux incidents opérationnels ;
des preuves de déséquilibres entre les contrôles préventifs et les contrôles de détection au sein de l’équipe opérationnelle.
Pour les cadres supérieurs, elle a permis de comprendre l’importance de respecter les valeurs éthiques strictes de l’entreprise, mais aussi de mettre en place une gouvernance solide, assortie de contrôles et d’équilibres appropriés au niveau de la direction, afin d’améliorer le processus décisionnel stratégique.
L’analyse systématique de tous les incidents majeurs a permis à l’entreprise de tirer le meilleur parti des leçons apprises, de prévenir les futures erreurs évitables et d’améliorer ses performances.
